SOLICITUD DE HISTORIAS CLÍNICAS

Normatividad
Partiendo de lo estipulado en el Artículo 1 de la resolución 1995 de 1999 y la resolución 839 de 2017. La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva (…) Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
 
Así mismo según la Sentencia T-182/09 – Corte Constitucional: «para pacientes fallecidos, así como del que no se encuentre en condiciones de autorizar a sus familiares por su estado de salud mental o físico, la historia clínica sólo puede ser conocida por el grupo familiar de primer grado de consanguinidad, cumpliendo con los requisitos establecidos por la ley».

¿Cómo solicitar copia de la Historia Clínica?

Para la solicitud de Historias Clínicas de manera presencial, se deben tener en cuenta los requerimientos de acuerdo a los siguientes casos.

1

Si usted es el paciente, debe adjuntar:

  • Fotocopia de su documento de identidad, por ambos lados.
  • Este formato diligenciado completamente y firmado. CLIC AQUÍ 
Para la entrega de la historia, además, de la obligación legal de reserva que se me impone al acceder a la información de mi historia clínica o de mi familiar. Me comprometo a utilizar la información solicitada solo para satisfacer las razones mencionadas, manteniendo su confidencialidad y reserva. Tratamiento de Datos Personales de la Institución.
Por medio del diligenciamiento del presente formato, autorizo de manera voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca al FABILU SAS para tratar mis datos personales, con fines de conocimiento del cliente; de acuerdo con la circular externa No 009 de abril 21 de 2016 de la Superintendencia Nacional de Salud; y a las finalidades establecidas en la Política de Tratamiento de Datos Personales de la Institución.

2

Si usted es familiar o tercero autorizado de un paciente mayor de edad, debe adjuntar:

  • Fotocopia de su documento de identidad, por ambos lados.
  • Fotocopia del documento de identidad del paciente por ambos lados.
  • Autorización firmada por el paciente autenticado donde autoriza al familiar o tercero para solicitar y acceder a su Historia clínica.
  • Este formato diligenciado completamente y firmado. CLIC AQUÍ 
Para la entrega de la historia, además, de la obligación legal de reserva que se me impone al acceder a la información de mi historia clínica o de mi familiar. Me comprometo a utilizar la información solicitada solo para satisfacer las razones mencionadas, manteniendo su confidencialidad y reserva. Tratamiento de Datos Personales de la Institución.
Por medio del diligenciamiento del presente formato, autorizo de manera voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca al FABILU SAS para tratar mis datos personales, con fines de conocimiento del cliente; de acuerdo con la circular externa No 009 de abril 21 de 2016 de la Superintendencia Nacional de Salud; y a las finalidades establecidas en la Política de Tratamiento de Datos Personales de la Institución.

3

Si usted es el padre, madre o representante legal de un paciente menor de edad, debe adjuntar:

  • Fotocopia de su documento de identidad, por ambos lados.
  • Fotocopia del documento de la Tarjeta de identidad del paciente menor de edad. (Para menor entre 7 y 17 años)
  • Registro Civil de Nacimiento del menor para acreditar parentesco como Padre o Madre.
  • Resolución Judicial o de Autoridad de Familia competente que lo acredite como Representante Legal del Menor.
  • Este formato diligenciado completamente y firmado. CLIC AQUÍ 
Para la entrega de la historia, además, de la obligación legal de reserva que se me impone al acceder a la información de mi historia clínica o de mi familiar. Me comprometo a utilizar la información solicitada solo para satisfacer las razones mencionadas, manteniendo su confidencialidad y reserva. Tratamiento de Datos Personales de la Institución.
Por medio del diligenciamiento del presente formato, autorizo de manera voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca al FABILU SAS para tratar mis datos personales, con fines de conocimiento del cliente; de acuerdo con la circular externa No 009 de abril 21 de 2016 de la Superintendencia Nacional de Salud; y a las finalidades establecidas en la Política de Tratamiento de Datos Personales de la Institución.

4

Si usted es familiar de un paciente en estado de incapacidad (inconsciente, con incapacidad mental o física), debe adjuntar:

  • Copia de su documento de identidad.
  • Copia del documento de identidad del paciente.
  • Documento que acredite el parentesco: (Registro civil de nacimiento del paciente o Registro civil de matrimonio).
  • De no contar con lo anterior adjuntar Extrajuicio.
  • Este formato debidamente diligenciado y firmado. CLIC AQUÍ 
Para la entrega de la historia, además, de la obligación legal de reserva que se me impone al acceder a la información de mi historia clínica o de mi familiar. Me comprometo a utilizar la información solicitada solo para satisfacer las razones mencionadas, manteniendo su confidencialidad y reserva. Tratamiento de Datos Personales de la Institución.
Por medio del diligenciamiento del presente formato, autorizo de manera voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca al FABILU SAS para tratar mis datos personales, con fines de conocimiento del cliente; de acuerdo con la circular externa No 009 de abril 21 de 2016 de la Superintendencia Nacional de Salud; y a las finalidades establecidas en la Política de Tratamiento de Datos Personales de la Institución.

5

Si usted es familiar de un paciente fallecido, debe adjuntar:

  • Copia de su documento de identidad.
  • Copia del Registro Civil de Defunción del paciente.
  • Documento que acredite el parentesco: (Registro civil de nacimiento del paciente o Registro civil de matrimonio).
  • De no contar con lo anterior adjuntar Extrajuicio
  • Este formato debidamente diligenciado y firmado. CLIC AQUÍ
Para la entrega de la historia, además, de la obligación legal de reserva que se me impone al acceder a la información de mi historia clínica o de mi familiar. Me comprometo a utilizar la información solicitada solo para satisfacer las razones mencionadas, manteniendo su confidencialidad y reserva. Tratamiento de Datos Personales de la Institución.
Por medio del diligenciamiento del presente formato, autorizo de manera voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca al FABILU SAS para tratar mis datos personales, con fines de conocimiento del cliente; de acuerdo con la circular externa No 009 de abril 21 de 2016 de la Superintendencia Nacional de Salud; y a las finalidades establecidas en la Política de Tratamiento de Datos Personales de la Institución.

Se deberá adjuntar la documentación de acuerdo al caso mencionado llenando el formulario y adjuntando la información.

Ubicación Clínica Colombia

Carrera 46 No. 9C-85 / Cali - Colombia

Consulta externa:

Calle 9C #44A-110, al lado de Clínica Colombia.

Linea de atención

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